Depresyonda Bilişsel Davranışçı Psikoterapi

Tedavide, çok çeşitli psikoterapi yaklaşımları ve ilaç tedavileri gibi uygulamalar yer alsa da, Bilişsel Davranışçı Terapi kontrollü klinik araştırmalarla etkinliği en fazla gösterilmiş psikoterapi yaklaşımıdır. Depresyonda bilişsel terapi diğer psikoterapi yaklaşımlarından iş­ birliğine yönelik olması, gerçeği test etmesi ve hasta ile terapist arasında sorunu çözmeye yönelik bir eğitim süreci içermesi, ayrıca hem akut belirtilere yönelik hem de yinelemeleri önlemeye yönelik olması açılarından farklılık göstermektedir. Bilişsel terapinin tercih nedeni olması bu farklılıklara, yani kısa zamanda iyileştirme etkisine ve bozukluğun yineleme riskini azaltmasına bağlanabilir.

Bilişsel terapiyle depresyonun tedavisinden olumlu sonuç alabilmenin ilk koşulu bu konuda eğitimli ve tecrübeli terapistlerden yardım almaktır. İkinci koşulda hastanın tedaviye uygun olarak değerlendirilmesi ve genel psikoterapi şartlarına uygun özelliklere sahip olmasıdır.

Bilişsel modelin klinik ortamlarda uygulanması ilk kez depresyonla başlamış ve daha sonra anksiyeteden şizofreni­ye kadar geniş bir bozukluk yelpazesinin tedavisinde kullanım alanı bulmuştur. Bilişsel modelde depresyonun, kişide bilginin işlenme esnasındaki olumsuz bir hükmü (önyargısı) ile karakterize olduğu vurgulanır. Tıpkı diğer bilişsel modellerde olduğu gibi depresyonda da tedavi klinik özelliklere dayanmaktadır. Depresyonun bilişsel kuramında dört temel unsur olduğu ve bu unsurların depresyonu açıklamada büyük önem taşıdıkları ileri sürülmektedir. Bu unsurlar;

a) Bilişsel Üçlü: Kişinin kendini, dünyayı ve geleceği olumsuz olarak algılamasıdır. Yani bireyin kendine olumsuz bakışı, dünyaya olumsuz bakışı ve geleceğe olumsuz bakışı söz konusudur. Depresif hasta yetersiz ve değersiz olduğuna inanır, ilgisizdir ve gelecekle ilgili olarak da umutsuzdur. Şimdiki olayları ve gelecekle ilgili öngörüleri yorumlanmasında bilişsel bozukluk vardır. Bireyin kendini değersiz, yetersiz, ahlaki (moral) ya da fiziksel olarak eksik algılamalarını içermektedir. Birey geçmişte olan olumsuz olaylardan kendini sorumlu tutmakta ve diğerleri tarafından beğenilmediğini, onaylanmadığını düşünmektedir. Bireye göre bütün ilişkileri ve yaşantıları olumsuzdur ve gelecek hep umutsuz olarak algılanmaktadır.

b) Otomatik Düşünceler: Kurama göre, ruhsal bozukluklarda olumsuz düşünceler otomatik olarak ortaya çıkmaktadırlar. Dolayısıyla bu düşünceler kişi tarafından planlanmazlar, yargı­lanmazlar, değerlendirmeye tabi tutulmazlar ve oluşumları kendiliğinden ve çok hızlıdır. Olumsuz otomatik düşünceler kişide yalnızca düşünce şeklinde değil, imge olarak da bulunabilir. Zihin içinde uçuşan tarzda akıp giden spontan düşüncelerdir. Otomatik düşünceler çok kısadır ve kişi düşünceden çok yaşadığı duyguya yoğunlaşıp, odaklanır ve depresyondaki birey bu düşüncelerin doğru olduğuna inanmaktadır.

c) Bilişsel Çarpıtmalar: Bilişsel çarpıtma, gerçekçi kanıtları olmayan, kendimize ve çevremize karşı geliştirdiğimiz kalıp önyargılar, olayları olduğundan daha farklı algılama, değerlendirme ve yorumlama olarak ifade edilebilir. Bilişsel çarpıtma söz konusu olduğunda kişi olayı olduğundan daha farklı algılar ve dolayısıyla da daha farklı değerlendirir. Bilişsel çarpıtmalardan bazıları şunlardır:

- Hep ya da Hiç Tarzı Düşünme (Kutuplaşmış Düşünce): Olaylar, çok iyi-çok kötü, artı-eksi gibi iki uçta algılanır. Bu kutuplaşmış düşünme sisteminde olaylar ‘‘siyah’’ ve ‘‘beyaz’’ olarak değerlendirilir.

- Aşırı Genelleme: Tek bir kanıttan tüme genelleme ve bunu beklenti haline getirme söz konusudur. Bir şey bir kez yolunda gitmezse hep aksilik olacaktır. Ya da kişinin kendisinde veya başkalarında bulunan bir veya iki özelliğinden yola çıkılarak bütün hakkında genel bir yorum yapılır. Genellikle bu tür düşünceler ve ifadeler içinde sık sık “her şey, hiç bir şey, her zaman, hiçbir zaman, asla, hep” gibi tanımlamalar geçer.

- Etiketleme: Kişinin kendisine ve diğerlerine toptan, yargılayıcı ve olumsuz sıfatlar yakıştırmasıdır. Bir ya da birkaç hataya dayanarak tamamen olumsuz olarak yargılama vardır. Aşırı genellemenin ilerlemiş biçimidir. Etiketleme de yapılan düşünme hatası kişinin kendisiyle, bir durumla veya başka birisiyle ilgili duygularını olumsuz bir ifadeyle özetlemesidir. Sosyal anksiyetesi yüksek olan bireyler, olumsuz etiketlemeyi başkalarından çok kendileri için kullanırlar. Bu etiketler, bireyin dikkatini yaptığı ya da söylediği için hoşnut olmadığı özel bir durumdan, kendi kişiliği ve karakteri ile ilgili komple bir olumsuz yargıya çektiği için problemlere neden olur.

- Felaketleştirme: Birey kendisine sanki herşeyin en kötüsü olacakmış gibi, diğer olasılıkları göz önünde bulundurmadan telkinde bulunur. Kötü bir şey olacağını düşünüp, gerçekçi olmamasına rağmen bu tahmini doğru kabul edip, her şeyin felaket bir biçimde sonlanacağına inanır ve sanki bu inançları doğruymuş gibi davranmaya başlar.

- Olumlu Olanı Küçümseme: Olumlu olayları yok sayma veya reddetmeyi ifade eder. Kişi, başarıları şans eseri meydana geldiğine inanır. Kendisinin herhangi bir etkisi olmadığını düşünür.

- Zihin okuma: Bir kişinin aklından geçenleri ve duygularını elde kanıt olmadan bildiğine inanmaktır. Karşımızdaki kişinin veya kişilerin zihninden geçenleri tahmin etmeye dayanan bir düşünce hatasıdır. Eylemlerimiz ve duygularımızı tahmin ettiğimiz bu düşüncelere göre şekillendiririz.

- Filtreleme (Seçici Algılama): Resmin bütününü görmek yerine, tek bir olumsuz detaya odaklanmayı ifade eder. Olumsuz detaya odaklanıldığında kişinin, aslında pek çok olumlu detayı içeren resmin bütününü görmesi zorlaşır. Bir durumun seçici olarak belli bir ayrıntısının algılanması, diğer önemli özelliklerin ise göz ardı edilmesidir. Geri plandaki olumsuz anlamlandırma nedeni ile olayların genellikle olumsuz detayları algılanmakta, olumlu detaylar gözden kaçmaktadır.

- Meli, -Malı İfadeleri: Bireyin, kendisine veya başkalarına ilişkin nasıl davranmaları gerektiğine ilişkin yargılarının bulunması ve bunların karşılanmamasının son derece kötü olduğunu düşünmesi olarak tanımlanabilir. İnsanlar, kendi yaşam tarzlarını oluştururken bir takım kurallara ihtiyaç duyarlar ve bu kuralların varlığı önemlidir. Düşünce yanlışlarına yol açan, -meli, -malı yargıları genellikle uç olanlar veya mükemmeliyetçilikle ilişkili olanlardır.

d) İşlevsel Olmayan Şemalar: Bilişsel modelin içerdiği diğer temel kavram bilişsel şemalardır. Bu kavram, depresif hastanın yaşamındaki olumlu faktörlerin objektif kanıtlarına rağmen hala niçin kendini yıkıcı davranışlarını koruduğunu açıklamak için kullanılmaktadır. Bu şemaların oluşumu genellikle çocuklukta başlamak­ta ve yaşam boyu gelişmektedir. Bu tür inançlar oldukça kalıcı ve değişime dirençlidir. Beck ve arkadaşlarına göre işlevsel olmayan şemalar üç grupta toplanabilir: Başarı, kabul edilme ve kontrol. Başarı grubunda olan bireyler kendilerine çok yüksek standartlar koymaktadır. Kabul edilme grubunda olan bireyler sürekli bir sevilme ihtiyacı içindedirler. Kontrol grubunda olanlar ise sürekli olarak çevresini kontrol etme ve güçlü olma eğilimindedirler. Bu şemalar herhangi bir durumda etkinleşebilmektedirler. Birey, herhangi bir tetikleyici durumla karşılaştığında o durumla ilişkili şeması aktive olur. Olumsuz şemalar aktive olduğunda da hasta düşünce değerlendirme süreci üzerindeki kontrolünü kaybeder ve daha uygun şemalarını harekete geçirmekte zorlanır.

Terapide Amaçlar;

- Temel amaç, hastanın depresyonunu tanıması ve onunla ne şekilde savaşabileceğini öğrenmesidir. - Depresif hastalarda, çeşitli yaşam olaylarıyla ilgili olarak izlenen bilişsel veri ve bilgi işlemlerindeki olumsuz algılama ve değerlendirme eğilimi tedaviyle düzeltilmeye çalışılır. - Ondaki olumsuz değerlendirmeler sonucu harekete geçen depresif duygulanımları ve bunlarla bağlantılı olan daha temeldeki olumsuz şemaları değiştirilmeye çalışılır. - Olumsuz düşüncelerle depresyon arasındaki kısır döngü hastaya gösterilmeye ve bu kısır döngü kırılmaya çalışılır. - Hastadaki olumsuz-depresif düşünce ve yorumların yerine, gerçekçi ve olumlu olanlar konulmaya çalışılır. - Sorunlarını sağlıklı ve gerçekçi biçimde ele alabilme, bunları sınama ve yaşam olaylarında sağlıklı bilişler geliştirme yollarını öğrenen hastanın, bu kazandıklarını sonraki yaşamında bir terapistin yardımı olmaksızın da tek başına kullanmayı öğrenmesi hedeflenir.